リハビリテーション実施計画書

計画評価実施日　　　　　年　　　　　月　　　　　日

利用者氏名

男　　・　　女

Ｔ　　年 　 月 　 日生 　（       歳 ）

要介護度：

担当医：

ＰＴ：

ＯＴ：

ＳＴ：

ＳW：

看護師：

健康状態（原因疾患，発症日等）

合併疾患

廃用症候群：□軽度□中等度□重度　　　 原因：

障害老人の日常生活自立度

正常 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2

痴呆性老人の日常生活自立度

正常　�T　�Ua　�Ub　�Va　�Vb　�W　M

本人の希望

家族の希望

目標[到達時期]

評価項目・内容

参 加 主 目 標

家庭内役割：

家庭内役割：

外出（目的・頻度等）：

外出：

活 動

自立・介護状況 項目

自宅での実行状況（目標）：｢する“活動”｣

日常生活での実況状況：「している“活動”」

評価・訓練時の能力：「できる“活動”」

自立

見守り

口頭指示

一部介助

行わず

備　考

自立

見守り

口頭指示

一部介助

行わず

備　考

自立

見守り

口頭指示

一部介助

行わず

備　考

屋外歩行　　　　　　　　　　　　（含：家からの出入り）

階段昇降

トイレへの移動

食事

排泄

整容

更衣　　　　　　　　　　　　　　　　（含：靴・装具の着脱）

入浴

家事

コミュニケーション

リハビリテーション・プログラム、家族への指導、リスク管理、終了の目安・時期等

自己実施プログラム

前回計画書作成時からの改善・変化，プログラム変更内容　等

本人・家族への説明　Ｈ　　 　年　 　　月　 　　日

本人サイン

家族サイン

説明者サイン

<註>：・健康状態・参加・活動（実効状況、能力）・心身機能・環境は、WHO ICF（国際生活機能分類）による

・詳細な内容が必要な場合は別紙記載の上、添付のこと